Modulo di Iscrizione ad un Gruppo Costellazioni

Nome *

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Data di Nascita

Luogo di Nascita

Ora di Nascita

Indirizzo Fiscale *

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Mi iscrivo al Gruppo di Costellazioni che si terrà il: * selezionareUNA SERATA: euro 30 per chi rappresenta - euro 80 per chi costellaUNA GIORNATA: euro 50 per chi rappresenta - euro 120 per chi costellaDUE GIORNATE: euro 70 per chi rappresenta - euro 140 per chi costella

Luogo

Chiedo di poter mettere in scena una mia costellazione familiare

Sono disponibile a fare il rappresentante per gli altri

Non sono disponibile a rappresentare per gli altri

Ho già partecipato a gruppi di costellazioni familiari

Sono attualmente in contatto con uno psicoterapeuta

Ho già seguito in passato un percorso di psicoterapia

Descrivo il problema e scrivo in sintesi il desiderio che non riesco a realizzare, per cui chiedo di mettere in scena una mia Costellazione:

Invio via e-Mail lo schema del mio Albero Genealogico (se possibile) con note sugli avvenimenti salienti nel mio sistema familiare, dai genitori fino alla generazione dei bisnonni.

Invio via e-Mail risposte del mio Albero Genealogico

Invio via e-Mail il riscontro del Bonifico eseguito come quota di iscrizione. Tale somma sarà totalmente restituita in caso di annullamento del Gruppo. Tale somma sarà trattenuta in caso di impossibilità dell’iscritto a partecipare.

AUTORIZZO al trattamento dei miei dati, letta l‘informativa (Privacy Policy) e preso atto dei diritti a me spettanti ex art. 7 D. Lgs. 196/03, per le finalità e con le modalità indicate nell’informativa stessa.